Contratação de seguro de vida
Individual / Acidentes Pessoais e Individual

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    TIPOS DE CONTRATO



    DADOS PESSOAIS

    Nome Completo
    Nome Social
    CPF
    E-mail
    Documento
    Nº do Documento
    Orgão Emissor
    Data de Expedição
    Data de Nascimento
    Estado Civil
    Profissão
    Regime de Trabalho
    Renda Mensal
    Sexo


    ENDEREÇO

    Opção de Recebimento de Documentos:


    BENEFICIÁRIOS

    BENEFICIÁRIO 1:



    BENEFICIÁRIO 2:




    Imprimir beneficiários no certificado de seguro?


    FORMA DE PAGAMENTO DO SEGURO

    Data de Vencimento:
    Quem irá custear o seguro ?
    Em caso de custeamento realizado por terceiros nome, ou razão social do custeador:

    DECLARAÇÃO DE SAÚDE E ATIVIDADE

    Sua Idade:
    Seu Peso em Kg:
    Sua Altura em Metros

    É fumante?

    SAÚDE E ATIVIDADE


    Encontra-se atualmente em boas condições de saúde e em plena atividade de trabalho?
    Sofre ou sofreu de alguma doença que o obrigou a consultar médicos para realizar tratamento (s), hospitalizar-se, submeter-se à intervenções clínicas ou cirúrgicas, ou ainda, afastar-se de sua atividade profissional?
    Se sim, especifique a(s) doença(s) e ano(s):

    DOENÇAS CARDIOVASCULARES


    Tem ou teve doenças cardiovasculares? Exemplo: Hipertensão arterial, infarto de miocárdio, angina, doença das válvulas cardíacas, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, derrame, isquemia cerebral, aneurisma, trombose etc.
    Se sim, especifique ano e medicamentos:

    EXAMES


    Já realizou exames com resultados alterados ? Exemplo: Ressonância magnética, rx, tomografia, ultrassonografia, endoscopia, exames de sangue ou qualquer outro?
    Se sim, anexe os resultados:

    DOENÇAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS


    Tem ou teve doenças endócrinas? Exemplo: Diabetes, níveis elevados de açúcar no sangue, doenças da tireoide, bócio, dislipidemia, noveis elevados de colesterol ou triglicérides no sangue, gota, distúrbios glandulares, etc
    Se sim, especifique o tipo e tratamento:

    CÂNCER OU TUMORES


    Possui algum tipo de câncer, neoplasia, nódulo ou tumor (maligno ou benigno) ?
    Se sim, especifique tipo e tratamento:

    USO EXCESSIVO DE ÁLCOOL


    Já esteve internado por uso excessivo de álcool?
    Se sim, detalhe o tratamento:

    ATIVIDADES ESPORTIVAS


    Pratica esportes profissionalmente ou semiprofissional (mais de 03 vezes por semana), ou ainda, esportes aéreos, subaquáticos e /ou participa de competições automobilísticas?
    Se sim, detalhe tipo, frequência, e se é amador ou profissional:

    AERONAVES


    É tripulante ou piloto de aeronave?

    SEGURO DE VIDA


    Possui seguro de vida em outra seguradora?
    Se sim, especifique capitais e coberturas:
    Nomes das seguradoras:

    DISTURBIOS E DOENÇAS


    Doenças Respiratórias como asma, bronquite, enfisema ?
    Se sim, especifique:
    Doenças neurológicas ou psiquiátricas Exemplo: Esclerose múltipla, epilepsia, paralisia, doença neurônio motor, doença de Alzheimer, demência, Parkinson, psicose, esquizofrenia, depressão, alcoolismo, tentativa de suicídio?
    Se sim, especifique:
    Distúrbios gastrointestinais Exemplo: Úlcera, gastrite, esofagite, diverticulite, Crohn, retocolite, hérnia de hiato, hemorragia digestiva ?
    Se sim, especifique:
    Distúrbios do fígado, pâncreas e vias biliares ? Exemplo: Hepatopatias, icterícia, fígado gorduroso, esteatose, cirrose, pancreatite, cálculo na vesícula, etc.
    Se sim, especifique:
    Doenças renais ou do aparelho reprodutor? Exemplo: Cálculos renais, rins policístico, sangue ou proteínas na urina, doença da próstata, dos testículos, dos ovários, do útero, etc.
    Se sim, especifique:
    Doenças ortopédicas ou reumatológicas? Exemplo: Febre reumática, artrite reumática, lúpus, esclerodermia, hérnia de disco, problemas na coluna vertebral, deformidades, sequelas, amputações ou outras doenças ou alterações dos músculos, ossos, coluna vertebral ou articulações?
    Se sim, especifique:
    Doenças relacionadas ao sangue e coagulação? Exemplo: Sangramentos anormais, anemia, hemofilia, púrpura, leucemia etc.
    Se sim, especifique:
    Problemas de visão, audição ou fala? Exemplo: Cegueira, miopia acima de 8 graus, astigmatismo acima de 3 graus, descolamento da retina, retinopatia, surdez, otite crônica ou outros problemas da visão, audição e fala (nódulos, calos ou paralisia)?
    Se sim, especifique:
    Outras doenças ou distúrbios não relacionados nas questões acima ?
    Se sim, especifique:

    DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS


    Já foi submetido à punção, biópsia ou cirurgia?
    Se sim, especifique diagnósticos e datas:
    Famililares tiveram doenças graves antes dos 50 anos? Exemplo: Câncer de mama, ovário, intestino? Infarto angina, doença coronariana, isquemia cerebral / derrame (acidente vascular cerebral), diabetes esclerose múltipla ou doença renal policística etc.
    Se sim, especifique:
    Faz uso de algum medicamento de forma rotineira?
    Se sim, especifique:

    COVID 19


    Você teve ou tem diagnóstico de COVID-19?
    Se sim, especifique detalhes:
    Teve sintomas de COVID-19 recentemente? Exemplo: Perda de olfato ou paladar, febre, dor de garganta, mal-estar ou dor no corpo, tosse, dificuldade para respirar, falta de ar, secreção nasal ou náuseas recentemente?
    Se sim, informe detalhes:
    Realizou teste de COVID-19 recentemente?
    Se sim, detalhe:

    ESPECIFICAÇÕES


    Campo para especificações do item:

    Declaro que: (1) Não omiti informações no preenchimento deste formulário, principalmente no que concerne ao meu estado de saúde e atividade profissional, tendo ciência que este servirá para realização da transmissão eletrônica do seguro onde realizarei a assinatura na proposta emitida contendo informações aqui por mim declaradas. (2) Estou ciente que perderei direito à indenização do presente seguro, caso haja omissões de informações que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, conforme previsto no artigo 766 do Código Civil Brasileiro (3) Tive prévio conhecimento das Condições Gerais e Especiais deste seguro, cujo conteúdo li, compreendi e estou de acordo, especialmente quanto a não cobertura para eventos e doenças preexistentes à sua contratação. (4) Autorizo a verificação de documentos médicos referentes a meu(s) tratamento(s) em hospitais, clinicas, ambulatórios e/ou quaisquer outras entidades médicas.

    *este formulário possui caráter apenas de coleta de informações para transmissão eletrônica do seguro no sistema da seguradora escolhida pelo cliente. A cobertura somente passará a valer após a transmissão no sistema bem como o pagamento da primeira parcela/parcela única do seguro.